Nog te vaak worden patiënten/cliënten (hierna: patiënten) geconfronteerd met onverwachte bijbetalingen voor ontvangen zorg. Voor het maken van een goede zorgkeuze is informatie van zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder onmisbaar. Op deze pagina gaan we in op de informatieverstrekking van zorgaanbieders. Wilt u meer weten over de informatie die zorgverzekeraars aan verzekerden moeten verstrekken, bekijk onze themapagina Contractering.
Actueel
Sinds 1 september 2024 is de vernieuwde Regeling transparantie zorgaanbieders (TH/NR-035) van kracht. Daarin is aangescherpt dat zorgaanbieders patiënten vooraf actief en aantoonbaar moeten informeren over de aan- of afwezigheid van een contract met diens zorgverzekeraar. Als patiënten gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg heeft dit vaak gevolgen voor hun vergoeding.
Vooraf wijzen op mogelijke (bij)betalingen
Als een patiënt (een deel van) de kosten van de zorg zelf moet betalen, dan is het belangrijk dat de patiënt dat weet voordat de behandeling start. Het is daarom van belang dat een zorgaanbieder de patiënt voor aanvang van de afspraak informeert als er sprake is van een mogelijke eigen bijbetaling voor de benodigde zorg. Bijvoorbeeld of er een wettelijk eigen risico of eigen bijdrage (art. 4 lid 6 regeling) geldt. De zorgaanbieder informeert de patiënt in dit geval om welke kosten het gaat en (voor zover mogelijk) hoe hoog deze kosten zijn. Als het gaat om het actief en aantoonbaar informeren over de aan-/afwezigheid van een contract met de zorgverzekeraar hoeft de zorgaanbieder niet te informeren over de hoogte van eigen kosten. Het volstaat om de patiënt voor meer informatie door te verwijzen naar de zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld een vermelding als: ‘Ik heb geen contract met uw zorgverzekeraar en daardoor krijgt u mogelijk niet alles vergoed. Uw zorgverzekeraar kan u hierover meer vertellen.’
Actief en aantoonbaar informeren
Het staat een zorgaanbieder vrij om te kiezen op welke manier hij de patiënt informeert, zolang de zorgaanbieder kan aantonen dat de informatie is verstrekt en de patiënt (tijdig) heeft bereikt. Actief houdt in dat de zorgaanbieder de informatie daadwerkelijk aan de patiënt verstrekt. Informatie waar de patiënt zelf naar moet zoeken, zoals een bericht op de website van de zorgaanbieder is niet voldoende.
Wat moet de zorgaanbieder vermelden en wat niet?
Als de patiënt mogelijk moet (bij)betalen voor de zorg, is het voor de zorgaanbieder voldoende om te melden dat;
de benodigde zorg (voor een deel) niet onder de dekking van de basiszorgverzekering valt;
er een wettelijke bijdrage voor de zorg geldt;
er mogelijk aanspraak wordt gemaakt op het eigen risico van de patiënt, lees voor meer informatie de toelichting bij art.4, lid 6 van de Regeling;
dat u (nog) geen contract heeft met de zorgverzekeraar van de patiënt, waardoor er mogelijk een vergoedingsbeperking geldt. U hoeft als zorgaanbieder in dit geval niet uit te zoeken hoe hoog de vergoeding van de zorgverzekeraar is. Daarvoor mag u de patiënt verwijzen naar de zorgverzekeraar.
Patiënten die het vermoeden hebben van onjuiste of onvolledig informatieverstrekking, kunnen dat bij ons melden via ons meldpunt.
Algemene vragen over informatieverstrekking
De informatieverplichting van de zorgaanbieder strekt niet zover dat hij exact moet aangeven welk deel van de kosten een patiënt gezien zijn polis zelf moet betalen. De zorgaanbieder hoeft niet de voorwaarden van alle polissen te kennen.
U moet als zorgaanbieder wel weten:
of de geboden zorg valt onder de aanspraak van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz);
of daarvoor een wettelijke eigen bijdrage geldt;
of mogelijk aanspraak zal worden gemaakt op het eigen risico van de patiënt;
of met de zorgverzekeraar van de patiënt wel of geen contract is gesloten.
Het is vervolgens aan de patiënt zelf om te weten wat voor polis hij heeft, en welke voorwaarden voor vergoedingen daarin precies gesteld worden. Dat kan de patiënt navragen bij diens zorgverzekeraar.
In de toelichting bij artikel 4 lid 5 van de Regeling transparantie zorgaanbieders vindt u meer informatie en voorbeelden van hoe u de informatie kunt verstrekken.
Een aantal voorbeelden zijn:
Een toelichting in de afspraakbevestiging over de contractstatus met de verschillende zorgverzekeraars en daaronder vallende merken en daarbij een korte uitleg over de mogelijke gevolgen van het ontbreken van een contract. Voor de specifieke gevolgen voor de patiënt verwijst u naar de zorgverzekeraar.
In de afspraakbevestiging per e-mail kan worden volstaan met een link naar de webpagina waarop bovengenoemde informatie beschikbaar is.
Informatieverstrekking via een patiëntenportaal geldt als actief, indien dat tenminste gepaard gaat met een attendering van nieuw bericht.
De Nederlandse Zorgautoriteit kan tot 5 jaar terug controleren of aan de informatieverplichting is voldaan.
Dit is casusafhankelijk. Een zorgaanbieder voldoet bijvoorbeeld niet aan de regels als de patiënt in zijn geheel niet geïnformeerd wordt over van toepassing zijnde eigen risico en/of wettelijke eigen bijdrage. Een ander voorbeeld kan zijn dat een zorgaanbieder de patiënt niet of niet tijdig actief en aantoonbaar informeert over de afwezigheid van een contract met diens zorgverzekeraar.
Het is mogelijk dat de contractering met een zorgverzekeraar nog niet is afgerond. In dit geval informeert de zorgaanbieder de patiënt dat er nog geen contract is met de zorgverzekeraar en dat de patiënt geconfronteerd kan worden met eigen betalingen. De zorgaanbieder verwijst de patiënt naar diens zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar zal de patiënt als eerste kunnen informeren over mogelijke gevolgen voor vergoeding in het nieuwe jaar.
Het is aan de patiënt zelf om te weten wat voor polis hij heeft, en welke voorwaarden voor vergoedingen daarin gesteld zijn. Dat kan de patiënt navragen bij diens zorgverzekeraar.
Naast de patiënt en de zorgaanbieder, heeft ook de zorgverzekeraar een informatieverplichting. De zorgverzekeraar moet inzicht kunnen geven in de hoogte van de vergoeding. Inzicht in de eigen bijdrage en het eigen risico vallen hier ook onder. Deze verplichting is uitgewerkt in de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (TH/NR-027).
Nee, de zorgaanbieder hoeft de patiënt niet opnieuw te informeren in een lopend behandeltraject. Indien de patiënt overstapt naar een andere zorgverzekeraar is het de verantwoordelijkheid van de betreffende patiënt om vooraf informatie in te winnen ten aanzien van de nieuwe zorgverzekering.
Nee, de zorgaanbieder hoeft de patiënt in een lopend behandeltraject niet actief te informeren over het aflopen van een contract met diens zorgverzekeraar. De patiënt behoudt gedurende het lopende behandeltraject recht op vergoeding van de zorg door diens zorgverzekering.
