Zorgplicht betekent dat zorgverzekeraars en zorgkantoren ervoor moeten zorgen dat verzekerden en cliënten toegang hebben tot de zorg waarop zij zijn aangewezen. Die zorg moet tijdig, passend, bereikbaar, voldoende beschikbaar en van goede kwaliteit zijn. Voor zorgverzekeraars volgt deze plicht uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en voor zorgkantoren uit de Wet langdurige zorg (Wlz). De NZa houdt toezicht op de naleving daarvan.
Zorgplicht in de Zvw
Voor zorgverzekeraars geldt dat de zorgplicht in de Zvw in hoofdzaak een resultaatsverplichting is tegenover de individuele verzekerde. De NZa betrekt in haar toezicht of de zorgverzekeraar het maximaal mogelijke doet om ervoor te zorgen dat verzekerden tijdig toegang krijgen tot verzekerde zorg. Bij een naturapolis gaat het om toegang tot de zorg waarop de verzekerde recht heeft. Bij een restitutiepolis gaat het om vergoeding van de kosten van zorg en, als de verzekerde daarom vraagt, om zorgbemiddeling. Daarbij geldt dat een zorgverzekeraar niet tot het onmogelijke is gehouden, maar de zorgverzekeraar moet wel kunnen aantonen welke acties hij heeft ondernomen en waarom meer redelijkerwijs niet mogelijk was.
Zorgplicht in de Wlz
Voor zorgkantoren ziet de zorgplicht op cliënten die zijn aangewezen op langdurige zorg vanuit de Wlz. Zorgkantoren moeten ervoor zorgen dat cliënten toegang hebben tot passende langdurige zorg binnen de kaders van de Wlz. Daarbij gaat het onder meer om de beschikbaarheid, bereikbaarheid, tijdigheid en passendheid van de zorg voor cliënten.
Welke kaders gebruikt de NZa?
Voor de beoordeling van de zorgplicht gebruikt de NZa verschillende wettelijke kaders en normen. Voor de zorgverzekeraars gaat het onder meer om de Beleidsregel toezicht zorgplicht zorgverzekeraars en de Handvatten zorgplicht. Voor zorgkantoren gaat het onder meer om de Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder. Deze vindt u onderaan deze pagina.
In de Handvatten zorgplicht en de Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder leest u meer over de uitvoering van de zorgplicht. De NZa kijkt in het toezicht daarbij ook of zorgverzekeraars en zorgkantoren aantoonbaar sturen op tijdige en passende zorg, voor nu en in de toekomst.
Alleen voldoende zorg inkopen is daarvoor niet genoeg. De NZa kijkt ook of zorgverzekeraars en zorgkantoren proactief handelen om de toegang tot tijdige en passende zorg te waarborgen. Bijvoorbeeld door knelpunten in de toegankelijkheid van zorg tijdig te signaleren en agenderen met partijen zoals VWS, NZa en zorgaanbieders.
Hoe houdt de NZa toezicht?
Het toezicht van de NZa ziet op de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars en zorgkantoren. Als de NZa signalen krijgt dat de zorgplicht mogelijk onder druk staat, kan de NZa onderzoek doen. De NZa beoordeelt dan of zorgverzekeraars en zorgkantoren kunnen aantonen dat zij alles hebben gedaan wat redelijkerwijs binnen hun mogelijkheden ligt om aan de zorgplicht te voldoen.
De NZa zet ook in op preventief toezicht. Daarom gaat de NZa in gesprek met zorgverzekeraars en zorgkantoren over hoe zij de zorgplicht binnen hun organisatie borgen. Een professionele bedrijfsvoering is daarbij belangrijk om ook in de toekomst aan de zorgplicht te kunnen voldoen. Als blijkt dat een zorgverzekeraar of zorgkantoor onvoldoende doet om aan zijn zorgplicht te voldoen, kan de NZa handhavend optreden. Waar nodig kan de NZa daarbij formele handhavingsmaatregelen inzetten. Meer informatie staat op de pagina over de toezichtinstrumenten.
Hoe is het toezicht ingericht?
Het toezicht op de naleving van de zorgplicht is op drie manieren ingericht.
De NZa behandelt meldingen die binnenkomen via het meldpunt. Meldingen over individuele situaties neemt de NZa serieus. De NZa treedt niet op in individuele gevallen. Wel kunnen deze meldingen signalen geven dat de zorgplicht breder onder druk staat. Als daar aanleiding voor is, kan de NZa deze signalen gebruiken voor verder risicogericht onderzoek. Dat onderzoek richt zich dan niet op het oplossen van één individuele situatie, maar op de vraag of een zorgverzekeraar of zorgkantoor in bredere zin voldoende doet om aan de zorgplicht te voldoen.
De NZa onderzoekt de naleving van de zorgplicht voor specifieke cliënt- en patiëntgroepen. Deze groepen selecteren we op basis van risico’s en signalen. De NZa hanteert daarbij een risicogerichte benadering, waarbij bijzondere aandacht uitgaat naar sectoren, regio’s en cliënt- en patiëntgroepen waar de zorgplicht onder druk staat en knelpunten in toegankelijkheid, tijdigheid of kwaliteit zich voordoen. De NZa beoordeelt of zorgverzekeraars en zorgkantoren voor deze groepen zorgen voor tijdige toegang tot passende zorg. De onderzoeken leiden tot individuele terugkoppelingen aan zorgverzekeraars en zorgkantoren en tot publicaties met algemene conclusies en eventuele verbeterpunten.
De NZa kijkt ook naar de naleving van de zorgplicht op het niveau van de gehele groep. Met een groep bedoelt de NZa de organisatorische eenheid van een zorgverzekeraar en, waar van toepassing, de daaraan verbonden Wlz-uitvoerder. Hiervoor gebruikt de NZa onder meer de resultaten uit het cliënt- en patiëntgerichte toezicht. Op basis daarvan stellen we totaalbeelden op. Deze geven inzicht in de mate waarin groepen voldoen aan de zorgplicht, welke ontwikkelingen we zien en waar verbeteringen nodig is. De NZa gebruikt deze inzichten om haar toezichtstrategie en interventies beter af te stemmen op de situatie
Onderzoeken naar de zorgplicht
De NZa doet regelmatig onderzoek naar de zorgplicht. Een overzicht van deze onderzoeken vindt u op deze pagina: Overzicht uitgevoerde onderzoeken naar de zorgplicht.
Overzicht wettelijke kaders en normen
- Beleidsregel toezicht zorgplicht zorgverzekeraars
- Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder
- Handvatten zorgplicht
- Toegankelijkheidsnormen zorgplicht
Lees ook: vragen en antwoorden over de zorgplicht