Wanneer worden vaccins vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw)?
Om vergoed te worden vanuit de Zvw moet zorg voldoen aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk. Dit betekent dat de zorg bewezen effectief moet zijn. Dit moet onderbouwd zijn door (internationaal) wetenschappelijk onderzoek. Ook kunnen (internationale) richtlijnen van beroepsgroepen en de mening van (internationale) specialisten van belang zijn. Daarnaast moet het gaan om zorg waar de verzekerde (naar inhoud en omvang) redelijkerwijs op is aangewezen. Dit noemen we het indicatievereiste. Er moet dus een medische reden zijn waarom een vaccin geïndiceerd is.
Dit geldt zowel voor vaccinaties die intramuraal (binnen het ziekenhuis) als extramuraal (buiten het ziekenhuis) worden gegeven.
De vergoedingsroutes voor intramurale en extramurale vaccins zijn verschillend. Vaccins die extramuraal worden toegediend vallen onder de aanspraak farmaceutische zorg. Vaccins die intramuraal worden toegediend vallen onder de aanspraak geneeskundige zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden.
- Extramurale toediening van een vaccin (aanspraak farmaceutische zorg)
De vaccins binnen deze zorg worden geleverd door openbare apotheken. Extramurale geneesmiddelen, inclusief vaccins die buiten het ziekenhuis worden toegediend, worden alleen vergoed als ze zijn opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Soms worden hier aanvullende voorwaarden aan verbonden. Dit noemen we “bijlage 2 voorwaarden”. Zorginstituut Nederland beoordeelt, samen met zorgverzekeraars en zorgaanbieders, of zorg voldoende bewezen effectief is en adviseert de minister of geneesmiddelen opgenomen moeten worden in het GVS. - Intramurale toediening van een vaccin (aanspraak geneeskundige zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden)
Deze zorg wordt geleverd in een instelling voor medisch-specialistische zorg. Als een medisch specialist een vaccinatie toedient in het kader van een medisch-specialistische behandeling, dan kan deze vaccinatie vanuit de Zvw worden vergoed. Binnen het ziekenhuis is er geen limitatieve lijst met vaccins die vergoed worden. Vaccinaties in het ziekenhuis worden vergoed als de vaccinatie bewezen effectief is en de patiënt er redelijkerwijs op is aangewezen. De richtlijnen vanuit de beroepsgroep geven aan welke zorg door de beroepsgroep als effectief wordt beschouwd, maar uiteindelijk hebben zorgverzekeraars de taak om ervoor te zorgen dat zorg alleen vergoed wordt indien voldaan wordt aan deze voorwaarden.
Het is niet de bedoeling om patiënten naar het ziekenhuis te verwijzen voor alleen het toedienen van een vaccinatie. Vaccinaties vallen alleen binnen de geneeskundige zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden, indien een vaccinatie nodig is als onderdeel van een medisch-specialistische behandeling. Anders gezegd: er moet (naast het vaccin) een reden zijn waarom de patiënt in het ziekenhuis behandeld moet worden.
Voor specifieke vragen over de vergoeding van vaccinaties binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) (intramurale en extramurale vergoeding) kunt u contact opnemen met Zorginstituut Nederland.