Zorgverzekeraars moeten wachttijd verkorten voor aanvragen wijkverpleging en pgb

Zorgverzekeraars kunnen vaak sneller reageren als verzekerden en/of aanvragers om toestemming vragen omdat ze wijkverpleging willen van een aanbieder waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft. Ook komen lange doorlooptijden voor bij aanvragen voor een pgb (persoonsgebonden budget) uit de Zorgverzekeringswet. Dat blijkt uit een onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

©istock

De aanleiding voor dit onderzoek waren verschillende signalen van burgers en zorgprofessionals. We constateren nu dat lange doorlooptijden veelvuldig voorkomen bij zorgverzekeraars. Daarvoor kunnen verschillende oorzaken zijn, zoals: een incompleet ingediende aanvraag, beperkte capaciteit bij de zorgverzekeraar om aanvragen af te handelen of onduidelijke communicatie en registratie door zorgverzekeraars.   

Machtiging

Verzekerden die gebruik willen maken van een zorgaanbieder die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar, moeten aan hun zorgverzekeraar toestemming vragen vóórdat zij gebruik maken van deze zorg. Anders krijgen zij deze zorg niet vergoed. Zo’n toestemming heet een machtiging. Zorgverzekeraars kunnen dan het gepast gebruik van de zorg inschatten, bijvoorbeeld op basis van het zorgplan en de indicatiestelling. Als verzekerden zelf zorg willen inkopen, kunnen zie hiervoor een pgb bij hun zorgverzekeraar aanvragen.

Lang wachten onacceptabel

Erg lange doorlooptijden bij het aanvragen van toestemming voor ongecontracteerde wijkverpleging of een pgb vindt de NZa onacceptabel. Verzekerden kunnen er nadeel van ondervinden als zij te lang moeten wachten op zorg. In tijden van corona is het essentieel dat de doorstroming vanuit andere vormen van zorg goed verloopt. Bijvoorbeeld als patiënten pas uit het ziekenhuis naar huis kunnen als wijkverpleging geregeld is. Een kwalitatief goede en complete aanvraag is een belangrijke voorwaarde voor een snelle doorlooptijd. Daarnaast is een snelle, zorgvuldige afhandeling door de zorgverzekeraar en duidelijke communicatie richting de verzekerde en/of aanvrager belangrijk zodat deze weet waar hij of zij aan toe is.

Aanbevelingen

We doen een aantal aanbevelingen aan zorgverzekeraars waar het hun eigen handelen betreft. Zo adviseren we om te zorgen voor een uitgebreid gecontracteerd aanbod wijkverpleging en dit - en de voordelen ervan - goed kenbaar te maken onder verzekerden. Contractuele afspraken tussen zorgverzekeraars en aanbieders bieden een belangrijke voorwaarde voor goede, betaalbare en toegankelijke zorg. Gezien de krapte op de arbeidsmarkt zijn deze nog belangrijker, omdat ongecontracteerde wijkverpleging onverminderd lijkt te leiden tot ondoelmatige zorg. Zie hiervoor ook de conclusies in hoofdstuk 5 van de Monitor contractering wijkverpleging 2020.

Daarnaast moet er voldoende capaciteit zijn bij de zorgverzekeraars om de machtigingsaanvragen voor ongecontracteerde wijkverpleging en aanvragen voor pgb’s uit de Zorgverzekeringswet binnen een redelijke termijn af te handelen. Een doorlooptijd van 5 werkdagen vinden wij redelijk als vuistregel bij correct ingediende aanvragen van machtigingen voor ongecontracteerde wijkverpleging. Als er aanvullende informatie nodig is, verwachten we dat de zorgverzekeraar snel en duidelijk richting de aanvrager acteert. De verzekerde heeft immers aangegeven dat hij zorg nodig heeft. Voor de aanvragen van pgb’s is door zorgverzekeraars gezamenlijk een termijn afgesproken van 6 weken. Het is van belang dat de zorgverzekeraar de processtappen, verwachtingen en termijnen helder communiceert en deze zelf in acht neemt.

Landelijke koepelorganisaties van zorgprofessionals (V&VN) en zorgverzekeraars (ZN) werken onder meer aan de verhoging van de kwaliteit van de indicatiestelling en de uniformering van de aanvraagprocedure van machtigingen. Dit kan bijdragen aan een verbetering van de doorlooptijd van de aanvragen.

Onderzoek beïnvloed door Corona

De NZa is in februari 2020 gestart met een onderzoek naar deze doorlooptijden en de communicatie hierover naar de verzekerden en/of aanvragers. Om hier een goed beeld van te krijgen, is onderzoek in de bronsystemen van zorgverzekeraars ter plaatse noodzakelijk. Vanwege de gevolgen van corona-uitbraak heeft dat onderzoek slechts bij drie zorgverzekeraars plaatsgevonden. Van de overige zorgverzekeraars hebben we informatie ontvangen. We publiceren de voorlopige uitkomsten van dit onderzoek toch met dit nieuwsbericht, omdat we denken dat dit breder speelt en het onzeker is op welke  termijn we het onderzoek kunnen voltooien.

Vervolg

De NZa verwacht van zorgverzekeraars dat ze met onze conclusies en aanbevelingen aan de slag gaan en de noodzakelijke verbeteringen doorvoeren. Wanneer dat weer verantwoord mogelijk is, zullen we dit onderzoek herhalen. In de tussentijd houden we de vinger aan de pols en reageren we op signalen.