Zorgverzekeraars vergoeden wat in de polisvoorwaarden is opgenomen; wat patiënt zelf betaalt moet duidelijker

Zorgverzekeraars vergoeden wat zij in de polisvoorwaarden hebben opgenomen als verzekerden naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Slechts in een enkel geval wijkt dit af. Dat concludeert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar aanleiding van een onderzoek hiernaar. We hebben de 2 zorgverzekeraars hierop aangesproken en ze hebben hun werkwijze inmiddels aangepast. Verzekerden moeten wel vooraf beter inzicht krijgen in wat zij moeten bijbetalen als zij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars hebben hier een verantwoordelijkheid in.

Een ruit wordt gewassen

Naar aanleiding van een melding over de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde aanbieders hebben we onderzoek gedaan bij 6 van de 10 zorgverzekeraars. We hebben een geanonimiseerde steekproef genomen van alle declaraties voor ggz en fysiotherapie in 2017. We hebben daarbij nagerekend welk deel van de nota hun verzekerden vergoed kregen als ze voor een niet-gecontracteerde fysiotherapeut of ggz-aanbieder kozen. Dit hebben we vervolgens vergeleken met de vergoedingspercentages die in de polisvoorwaarden waren opgenomen.

Onderzoek

De vergoeding van geestelijke gezondheidszorg (ggz) voldeed bij alle zorgverzekeraars aan de polisvoorwaarden. Twee van de 6 onderzochte zorgverzekeraars vergoedden niet exact wat ze in hun polisvoorwaarden hebben opgenomen als verzekerden naar een fysiotherapeut gingen die geen contract had met hun zorgverzekeraar. De onjuiste vergoeding voor fysiotherapie was echter meestal in het voordeel van de verzekerden. Bij 1 verzekeraar pakte dit in een aantal gevallen negatief uit voor de verzekerde. Als verzekerden het vermoeden hebben dat ze zelf te veel moesten bijbetalen, kunnen ze contact opnemen met hun zorgverzekeraar.

Transparantie voor de patiënt

We zien dat het voor verzekerden moeilijk is om vooraf te achterhalen wat ze precies zelf moeten betalen als ze naar een zorgaanbieder willen die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar. We vinden het belangrijk dat verzekerden dit inzicht vooraf wel hebben. Zorgverzekeraars moeten daarom duidelijk zijn over wat patiënten zelf moeten bijbetalen. Zorgaanbieders die geen contract hebben met de zorgverzekeraar van de patiënt hebben hier ook een verantwoordelijkheid. Zij moeten patiënten er vooraf op wijzen dat ze mogelijk een deel van de rekening zelf moeten betalen. Zo kunnen verzekerden op basis van volledige informatie beslissen of ze naar een niet gecontracteerde aanbieder willen, zonder dat zij achteraf voor soms hoge eigen betalingen komen te staan waar ze niet op hadden gerekend.

Gemiddeld gecontracteerd tarief

Daarnaast blijken zorgverzekeraars het ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’ verschillend te berekenen. Dit is niet verboden, maar dit kan wel voor onduidelijkheid zorgen bij verzekerden. Zorgverzekeraars gebruiken dit gemiddeld gecontracteerd tarief om de vergoedingshoogte te berekenen. In de regel krijgen verzekerden een percentage van dit tarief vergoed als ze naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. We gaan in gesprek met de zorgverzekeraars om te bekijken hoe verzekerden vooraf beter inzicht kunnen krijgen in hun eigen betalingen als ze ervoor kiezen om naar een zorgaanbieder te gaan die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar.