Zorgplicht

• Wat is zorgplicht?

  In het zorgverzekeringsstelsel dat op 1 januari 2006 is ingevoerd, hebben zorgverzekeraars een zorgplicht. Zij zijn daarom verplicht ervoor te zorgen dat u als verzekerde consument

  • tijdig, voldoende en kwalitatief goede zorg krijgt
    of
  • dat u de kosten vergoed krijgt van de benodigde zorg waarop u recht heeft.

  Sluiten
• Kunnen zorgverzekeraars voorwaarden stellen voor (vergoeding van) zorg uit de basisverzekering?

  Ja, zorgverzekeraars kunnen voorafgaande toestemmingseisen stellen. Hoewel de inhoud en omvang van het basispakket voor iedereen gelijk is, mogen zorgverzekeraars zelf bepalen voor welke vormen van zorg zij voorafgaande toestemming eisen. Dit staat in de polisvoorwaarden.

  Sluiten
• Voor welke zorg heb ik toestemming nodig?

  Zorgverzekeraars stellen over het algemeen toestemmingseisen voor zittend ziekenvervoer, bepaalde vormen van farmaceutische zorg, hulpmiddelenzorg, mondzorg vanaf 22 jaar en medisch specialistische zorg. Dat houdt in dat verzekerden vóóraf toestemming moeten vragen om voor (vergoeding van) deze zorg in aanmerking te komen. In de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering staat voor welke zorg u vooraf toestemming van de verzekeraar nodig hebt.

  Tip: Laat u vooraf goed informeren over toestemmingsprocedures en let erop dat toestemming vóóraf nodig is om voor (vergoeding van) zorg in aanmerking te komen. Het is aan te raden om een toestemmingsbewijs van uw zorgverzekeraar te vragen. Daarmee voorkomt u eventuele onduidelijkheid achteraf.

  Als u vindt dat uw zorgverzekeraar te streng is in zijn toestemmingsbeleid kunt u hiertegen bezwaar maken. Dat kan door eerst naar de zorgverzekeraar zelf te stappen, vervolgens naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) en/of de rechter.

  Sluiten
• Waarom stellen zorgverzekeraars toestemmingseisen?

  Een belangrijke reden hiervoor is dat verzekeraars van tevoren moeten beoordelen of de benodigde zorg wel of niet onder de basisverzekering valt. Zo vallen bepaalde vormen van plastische chirurgie wel onder het basispakket en andere niet. Cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak worden bijvoorbeeld niet gedekt door de basisverzekering. Denk hierbij aan een facelift puur om schoonheidsredenen. De verzekeraar mag alleen medische criteria gebruiken bij de beoordeling van een toestemmingsaanvraag. Dat wil zeggen dat hij de zorg niet mag weigeren vanwege bijvoorbeeld geslacht of kosten.

  Sluiten
• Welke rol speelt de kwaliteit van zorg?

  Verzekeraars moeten niet alleen aandacht besteden aan de prijs, maar ook aan de kwaliteit van zorg. Daarvoor is het belangrijk dat zij met zorgaanbieders afspraken maken over de kwaliteit.

  Sluiten
• Hebben zorgverzekeraars ook een zorgplicht voor (de kwaliteit van) het zittend ziekenvervoer?

  De NZa is van mening dat de kwaliteit van het zittend ziekenvervoer valt onder de zorgplicht van de zorgverzekeraars. Vooral omdat het een kwetsbare groep consumenten betreft. De NZa volgt nauwgezet hoe zorgverzekeraars hun zorgplicht invullen ten aanzien van het zittend ziekenvervoer.

  Sluiten
• Wat is de leveringsplicht van zorgverzekeraars?

  Bij polissen in natura moet de zorgverzekeraar ervoor zorgen dat essentiële zorgfuncties beschikbaar en bereikbaar zijn. De zorgverzekeraar moet daarvoor bijvoorbeeld inzicht hebben in zijn inkoopmarkten en in problemen die zich daar voor kunnen doen. Ook moet de zorgverzekeraar een draaiboek  achter de hand hebben als er een tekort aan bepaalde zorg dreigt. 
  
  Bij restitutiepolissen geldt dat de zorgverzekeraar de kosten van deze zorg moet vergoeden en heeft deze een inspanningsverplichting bij het bemiddelen van zorg.
  

  Sluiten
• Welke normen stelt de NZa aan de zorgplicht door zorgverzekeraars?

  Het is de taak van zorgverzekeraars om zorgaanbieders te contracteren die aan het gewenste (norm-) niveau voldoen. Het is bij de contractbesprekingen aan beide partijen om afspraken te maken over deze normen. Hiervoor zijn in samenwerking met veldpartijen 'Good Contracting Practices' opgesteld. Zorgverzekeraars mogen zorgaanbieders die niet voldoen aan hun normen, uitsluiten van contractering.
  

  Sluiten