Veelgestelde vragen
-
Voor welke (keten)zorg geldt integrale bekostiging?
Integraal tarief voor Diabetes Mellitus type 2 en CVR
Voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 (voor personen van tenminste 18 jaar) en verhoogd cardiovasculair risico (CVR) zijn ketenprestaties opgesteld, waarbij aansluiting is gezocht bij de zorgstandaard van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Op termijn zullen meer ketenprestaties opgesteld worden. Belangrijk hierbij is dat er een zorgstandaard voor de betreffende aandoening bestaat. De verwachting is dat de eerstvolgende aandoeningen waarvoor een integrale bekostiging mogelijk wordt, COPD en hartfalen zijn. Het ketentarief geldt alleen voor de behandelingen van personen boven de 18 jaar, omdat patiënten onder de 18 jaar een heel ander behandelpatroon kennen.Zorgfuncties (soorten zorg) die buiten de keten vallen
In 2010 vallen de volgende zorgfuncties buiten de keten: het vaststellen van de diagnose (DM type 2) of van het verhoogde risico (CVR) en eerstelijnsdiagnostiek (laboratorium onderzoek, functieonderzoek, beeldvormend onderzoek) verricht op verzoek van de huisarts. Ook hulpmiddelen, geneesmiddelen en AWBZ-zorg (zoals verpleging) vallen buiten de keten. Voor deze componenten blijven de huidige declaratiewijzen bestaan. Uitzondering zijn de zorgaanbieders die onder de beleidsregel 'Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten' reeds eerstelijnsdiagnostiek hebben opgenomen binnen hun zorgprestatie. Deze aanbieders mogen deze functie ook binnen de keten-DBC declareren.Diëtistische zorgverlening bij patiënten met diabetes en CVR
De hoofdcontractant en ziektekostenverzekeraar kunnen onderling afspraken maken over de inhoud en prijs van de diëtistische zorgverlening.Zelfmanagement valt in principe onder verzekerde zorg
Het CVZ bereidt een rapport voor, waarin de verschillende betekenissen van het begrip zelfmanagement uiteengerafeld worden. Het rapport zal de vraag beantwoorden in hoeverre de verschillende betekenissen onder de werking van de Zvw vallen. In principe valt zelfmanagement onder de verzekerde zorg.Vergoeding van de ketenzorg
Sluiten
Niet alle zorg uit de zorgstandaard is verzekerde zorg. De minister van VWS besluit, op basis van een advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), welke zorg in het basispakket valt en welke niet. Het CVZ komt in het voorjaar van 2010 met een advies of het wenselijk is om de nu niet verzekerde zorg uit de zorgstandaarden in het basispakket op te nemen. Het kabinet moet daarna besluiten of en hoe het verzekerde pakket moet worden aangepast in verband met de zorg voor chronisch zieken. -
Hoe zit het met tarieven, kosten en declaraties bij ketenzorg?
Een contract is verplicht
Om de ketenzorg te kunnen declareren is een contract tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar verplicht. Dit geldt zowel voor verzekerden met een natura-polis als voor verzekerden met een restitutiepolis. Als er geen contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder is, kan er geen keten-DBC gedeclareerd worden. De beleidsregel heeft dan dus voorrang op de polisvorm.Declareren
De hoofdcontractant declareert per kwartaal voor patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal bij hem in zorg zijn, bij de betreffende verzekeraar. De hoofdcontractant en zorgaanbieder maken onderling afspraken over de inhoud van de ketenzorg en het declaratieverkeer. Voor zorg buiten de basisverzekering geldt de mogelijkheid voor declaratie per zitting, direct aan de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. Een zorgverzekeraar kan aanvullende voorwaarden stellen aan zorgaanbieders.Overstap naar een andere aanbieder: afhandeling bestaand declaraties
Wanneer een patiënt overstapt, kan de 'oude aanbieder' voor dat kwartaal nog declareren. De 'nieuwe aanbieder' declareert met ingang van het nieuwe kwartaal voor deze patiënt. Het risico dat de nieuwe aanbieder een korte periode geen vergoeding krijgt voor de patiënt, kan in het te bepalen tarief worden verrekend.Elke keten heeft een vaste prijs
Er geldt een vaste prijs voor een keten, ongeacht de patiëntspecifieke zorgzwaarte. Bij het bepalen van de prijs kan dan ook rekening worden gehouden met de gemiddelde zorgzwaarte van de populatie. Het tarief heeft een looptijd van een kalenderjaar en is niet afhankelijk van het moment van opening van de prestatie (zoals bijvoorbeeld in geval van de duur van een DBC). Zorgverzekeraar en aanbieder kunnen natuurlijk meerjarige afspraken maken.Beëindiging keten-DBC
De intentie van een ketenzorgprogramma is dat de patiënt daar zo lang mogelijk gebruik van kan maken. De keten DBC zal dus pas eindigen als de coördinatie en verantwoordelijkheid geheel is overgedragen door de hoofdcontractant aan een medisch specialist, de patiënt overlijdt of als de patiënt verhuist. De patiënt wordt tot die tijd behandeld door een multidisciplinair team met huisarts, medisch specialist en andere zorgverleners. De hoofdcontractant zal gedurende deze periode steeds de keten-DBC kunnen declareren.BTW
Sluiten
Zorg vormt een uitzondering en valt niet onder de BTW-wetgeving. Mochten er door de onderlinge dienstverleningsconstructie fiscale problemen ontstaan, dan kunt u de NZa daarop attenderen. -
Wat mag wel en niet bij de organisatie van ketenzorg?
De hoofdcontractant
De hoofdcontractant mag een huisarts zijn, maar ook elke andere zorgaanbieder. Een zorgaanbieder is een natuurlijk of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent. Het aanwezig zijn of voorhanden hebben van huisartsgeneeskundige zorg is wel een minimale vereiste om een keten te mogen aanbieden.Ook ketenzorg mogelijk zonder eigen huisarts
Een cliënt kan ook gebruik maken van een keten waar de eigen huisarts niet bij betrokken is. De situatie is dan vergelijkbaar met een patiënt die nu medisch-specialistische zorg ontvangt: de huisarts ontvangt informatie over het beloop van de behandeling en het resultaat.Dubbele bekostiging mag niet
Zorg die wordt bekostigd door een keten, kan niet tegelijkertijd op een andere manier gedeclareerd worden. De volgende vormen van dubbele bekostiging zijn daarom niet toegestaan:- Tussen keten en eerstelijnszorg - Zorg die in het kader van een keten-DBC wordt aangeboden mag niet tegelijkertijd voor dezelfde patiënt ook als consult, zitting of losse verrichting worden gedeclareerd. Ook als zorgaanbieders en verzekeraars afspraken maken over het aantal consulten dat in rekening gebracht mag worden, kunnen de consulten die dit aantal overschrijden niet alsnog separaat gedeclareerd worden.
- Tussen keten en medisch specialistische zorg - De zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar nemen in hun overeenkomst op dat poliklinische ziekenhuis DBC's (inclusief de enkelvoudige consulten) betreffende dezelfde aandoening in principe niet bij dezelfde patiënt naast de onderhavige prestaties mogen worden gedeclareerd. Voor de keten DBC DM type 2 geldt dat ook voor de oogheelkundige screening op DRP. Overigens kunnen de oogheelkundige DBC's indien DRP is geconstateerd en de heelkundige zorg betreffende de diabetische voet ( diabetische voet (diabetes n.n.o.)) naast de onderhavige keten prestatie worden gedeclareerd.
- Tussen ketens onderling - De zorg voor Cardiovasculair risicomanagement (CVR) is integraal onderdeel van de zorg voor diabetes. De keten-DBC CVR kan daarom niet tegelijkertijd worden gedeclareerd met de keten-DBC diabetes voor eenzelfde patiënt. Andere combinaties zijn wel mogelijk. De ketenfinanciering biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars de mogelijkheid goede afspraken te maken over integrale zorg bij multi-morbiditeit.
Mededingingsaspecten
Sluiten
De NZa zal mededingingsaspecten bij zorggroepen zo goed mogelijk in de gaten houden. Eind 2009 is een (consultatie)document uitgebracht door de NMa en de NZa gezamenlijk. Dit document bevat een handreiking voor zorggroepen voor het beantwoorden van vragen over de toepassing van de mededingingsregels, zoals opgenomen in de Mededingingswet (Mw) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). -
Wat betekent ketenzorg voor de cliënt?
Inhoud van de zorg verandert niet
De kwaliteit van zorg is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder/de professional. De geldende normen en richtlijnen zullen onverminderd van kracht blijven bij integrale bekostiging van ketenzorg. Ook de wettelijke waarborgen rondom kwaliteit van zorg zullen niet veranderen evenals de controle door de IGZ op de kwaliteit van zorg.Informatieverstrekking aan cliënten
Zorgaanbieders moeten de invulling van de door hen geleverde multidisciplinaire zorg inzichtelijk en vergelijkbaar maken voor consumenten. Ziektekostenverzekeraars moeten prijsinformatie van deze zorg inzichtelijk en vergelijkbaar maken voor consumenten.Afstemming tussen ketens bij multimorbiditeit
Wanneer een patiënt meer chronische aandoeningen heeft, en deze aandoeningen ook integraal bekostigd gaan worden, kunnen verschillende ketens naast elkaar lopen. Afstemming tussen deze ketens is zeer wenselijk. De ketenfinanciering biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars de mogelijkheid goede afspraken te maken over integrale zorg bij multimorbiditeit.Mag de cliënt een aanbieder kiezen buiten de keten?
Sluiten
In principe kan deze zorg niet gedeclareerd worden bij de verzekeraar. De cliënt kan wel hierover in overleg gaan met zijn/haar zorgverzekeraar of eventueel de nota zelf betalen. -
Wat zijn doelstellingen van ketenzorg en hoe wordt dit geëvalueerd?
Ketenzorg is geen bezuinigingsmaatregel
De middelen voor de keten-DBC's komen uit bestaande geldstromen. Er worden middelen verschoven, bijvoorbeeld uit de modules 'Modernisering en innovatie' van de huisartsen, uit de ziekenhuiszorg en uit de bestaande experimentregeling voor ketenzorg. Deze middelen komen ten goede aan de bekostiging van de nieuwe ketens.Vermindering van versnippering
Het opheffen van de 'verticale' versnippering van de patiënt (tussen verschillende beroepsbeoefenaren, en tussen 1e en 2e lijn) zal leiden tot vermindering van de huidige versnippering. In veel gevallen zal de betrokken hoofdcontractant één of meer ketenprogramma's aanbieden - tenzij er in zijn regio aanbieders zijn die beter in staat zijn deze zorg te verlenen. Patiënten met meerdere aandoeningen willen aanbieders die ook integraal deze zorg kunnen aanbieden. Ook zorgverzekeraars zullen op de samenhang letten. De NZa verwacht dus dat alle partijen samenhang nastreven, zonder dat het beleid dat afdwingt. Natuurlijk lukt het niet in één keer om alle schotten te verwijderen: per 1 januari 2010 is er bijvoorbeeld niets veranderd tussen de schotten die kunnen bestaan tussen de ZVW en de AWBZ.Ketenzorg is geen verplichting
Sluiten
Voorlopig is het nog geen verplichting om via deze beleidsregel te declareren, het is alleen een extra mogelijkheid naast de al bestaande mogelijkheden waarop gedeclareerd werd. Het is aan de zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar om ervoor te kiezen de zorg voor patiënten met DM type 2 of CVR te declareren via de keten-DBC beleidsregel òf via de bekostigingsregels zoals die gelden voor de betreffende deelprestaties.
Wordt de invoering van integrale bekostiging geëvalueerd?
De NZa zal periodiek nagaan of er noodzaak bestaat om de beleidsregel te evalueren. Tevens brengt de NZa uiterlijk 31 december 2011 een rapport uit aan de Minister over de effecten van de introductie van de ketens. -
Wat is de verhouding met ander beleid?
Andere beleidsregels blijven van kracht
Het is nog geen verplichting om via de beleidsregel 'Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorg voor chronische aandoeningen' te declareren, maar een extra mogelijkheid. Ketenzorg kan dus ook nog bekostigd worden op basis van de bekostigingsregels zoals die gelden voor de betreffende deelprestaties. Maar dit kan niet tegelijkertijd, aanbieders moeten hier dus een keuze maken. De prestaties kunnen ook niet gedeclareerd worden als eenzelfde soort prestatie al gedeclareerd wordt via
1) beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten;
2) beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten of
3) module Modernisering & innovatie.Bestaande experimenten lopen door
Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars die een declaratietitel hebben ontvangen onder de beleidsregel 'innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties' mogen hun experiment voortzetten zolang de declaratietitel geldig is. Zij mogen er zelf voor kiezen hun experiment eerder te beëindigen en volgens de beleidsregel voor de integrale ketenprestatie de genoemde prestaties te gaan bekostigen.Nieuwe experimenten voor deze prestaties niet mogelijk
Sluiten
Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars hebben bij de inwerkingtreding van de beleidsregel integrale bekostiging ketenzorg niet meer de mogelijkheid te starten met een experiment voor wat betreft de prestaties als genoemd in de nieuwe beleidsregel.
