RisicoAnalyseModel achtergrond

In stap 1 verzamelt de NZa informatie uit wetteksten, memories van toelichting, eigen bronnen en relevante onderzoeken en literatuur. Ook eigen onderzoeken, ervaringen van andere toezichthouders en wetenschappelijke onderzoeken zijn belangrijke informatiebronnen. De NZa screent in deze stap alle verzamelde informatie.

 

 

 

 

In stap 2 worden de mogelijk optredende risico’s zo concreet mogelijk beschreven. De risico’s worden gerangschikt en staan daarbij voor de toezichtstaken van de NZa. Het gaat onder meer om:

  • Risico's in de werking van de zorgverzekeringsmarkt
  • Risico's in het gedrag van zorgverzekeraars naar de consument (transparante informatie bieden)
  • Risico's in het nakomen van wettelijke verplichtingen in de zorgverzekeringswet
  • Risico's in het nakomen van wettelijke verplichtingen voor Zorgkantoren (AWBZ)
  • Risico's in het gedrag van zorgaanbieders naar de consument (transparante informatie bieden)
  • Risico's in tarief- en prestatieregulering

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wanneer de kans bestaat dat zich een risico voordoet, dan is het belangrijk om te weten welke maatregelen (controle en beheersmechanismen in de wet- en regelgeving) genomen zijn om het risico voor te zijn/tegen te gaan. Hoe deze zogenoemde risicoverlagende effecten werken, analyseert het RAM in stap 3.

 

 

   

In stap 4 worden de ongewenste gevolgen van een risico in kaart gebracht. Wat zijn de concrete gevolgen het daadwerkelijk optreedt? Het RAM analyseert dit per risico en daaruit volgt een oordeel.

 

  

De mate van impact van een risico komt in stap 5 aan de orde. In de zogenoemde risicomatrix geven verschillende kleuren (groen, oranje, rood) de mate van impact aan. Hieruit blijkt in hoeverre de NZa nog (beheers)maatregelen moet treffen om een risico tegen te gaan.

 

 

 

Als de status (de kleur) van een risico bekend is, besluit de NZa in stap 6 welk traject gevolgd wordt. De oranje- en roodgekleurde risico’s hebben de hoogste prioriteit en leiden tot (beperkte) informatieverzameling of onderzoek. In deze fase komen tevens factoren in beeld die invloed hebben op/het gevolg zijn van een risico. Een voorbeeld: als een zorgverzekeraar onder de maat presteert (risico) dan kan dat het gevolg zijn van een grote fusie of een bestuursverandering. Dit soort factoren is vaak (tijdelijk) risicoverhogend.

 

 

 

 

 

In de stappen 7, 8 en 9 bepaalt het RAM de mate van diepgang (proportie) van het onderzoek. Het gaat om:

 

Signaalonderzoek: De NZa wacht vooral passief signalen af (bijvoorbeeld van verzekerden, maar ook van verzekeraars of zorgaanbieders) of onderzoekt bronnen (zoals websites van zorgverzekeraars en andere beschikbare informatie).

 

Confirmerend onderzoek: Hierbij controleert de NZa of de zorgverzekeraar bekend is met het risico en of hij dit risico al heeft beheerst. Voorbeelden van dit onderzoek zijn globale onderzoeken of thematische onderzoeken. De NZa onderzoekt nu, maar stuurt nog niet bij.

Intensief onderzoek: Op grond van mate van impact van een risico of eerder verkregen onderzoeksresultaten doet de NZa nu intensief onderzoek. Dit kan leiden tot ingrijpen bij zorgverzekeraar(s).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stap 10 is de laatste stap. Op basis van het onderzoek, zoals hierboven beschreven, kan de NZa eventueel overgaan tot interventie (zoals intensieve gesprekken met het bestuur of de directie van de zorgverzekeraar) of het nemen van handhavingsmaatregelen. Tevens kan de NZa voorstellen doen aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hoe de marktbelemmeringen kunnen worden opgeheven en/of in hoeverre hiervoor risicoverlagende factoren moeten worden ingezet.

 

 

 


 

Bij handhaving heeft de NZa overigens een aantal mogelijkheden, bijvoorbeeld: aanwijzingen geven, het opleggen van een last onder dwangsom of een boete opleggen. De te nemen handhavingsmaatregel is afhankelijk van het type risico.

Print